今天要來介紹一個相對罕見的疾病，是由日本醫師平山 Hirayama 等人所描述的一種運動神經元疾病。平山氏症主要發生在青少年男性身上，典型的症狀是有上肢的無力，大多是在前臂與手的部位。不過，這種疾病是一種自限性疾病，也就是基本上過了一段時間後就會好轉，算是相對良性的疾病。下面就簡單介紹一下疾病的成因、表現、診斷以及如何治療。
簡介 Introduction
如同上面所述，Hirayama disease (HD) 是一個相對良性的運動神經元疾病，主要影響上肢的遠端，會造成肌肉的無力。Hirayama disease 還有其他不同的名稱，包括：Monomelic amyotrophy, Distal atrophy of the distal upper extremity 與 Oblique amyotrophy，中文部分則是有少年型末端肌萎縮、良性局部肌萎縮與少年型肌肉萎縮不對稱性脊椎節式脊髓肌肉萎縮。這個疾病最早是由日本醫師 Hirayama 在 1959 年所描述的。
流行病學 Epidemiology
在流行病學上，這類型的疾病好發在男性身上（男女比約為 5:1），以青少年與 20 歲左右居多。雖說一開始是在亞洲國家被發現，但其實世界各地都有案例的報導。只是關於 Hirayama disease 的盛行率究竟為多少還不太明確，過往日本的研究也只是小型的研究，發給了日本全國的一些醫療機構，過往大概每年都只有個位數的診斷案例（並非全國，只是有回覆的醫療機構），後來從 1980 年代開始慢慢都有 20-30 位的確診案例。
成因 Etiology
關於HD 的成因目前還沒有相當明確也還有爭議，但普遍認為是因為脊髓後側硬膜 Posterior dural sac 往前位移 Anterior displacement 所導致下段頸椎與上段胸椎（C7-T1）的脊髓受到壓迫而造成微循環與運動神經元受損。由於運動神經元所在的前腳細胞 Anterior horn cell 在解剖上是血流供應的末端，所謂的 Watershed area，所以當受到壓迫時也比較容易受到缺血的影響。
通常在大多數的 HD 的患者並不會有一些感染或是創傷的病史。不過在 HD 的患者身上有研究發現他們頸椎整體與分節段的屈曲角度比一般人大，有可能因此在每一次的頸部屈曲時造成後側硬膜的緊繃而導致壓迫。
Clinical Presentation 臨床表現
HD 最主要的特徵就是上肢遠端的肌力下降（因為主要影響到比較下節段的頸椎與胸椎），兩側都有可能會受到影響，但是通常會有一側比較嚴重（兩側平均影響約 10%）。有趣的是右側出現症狀的比例比左側高一些。因為運動神經元受到影響導致下游的肌肉除了無力以外也會產生萎縮的狀況。但是因為影響到的主要是 C7-T1 所支配的肌肉，所以在前臂的部分可以看到肱橈肌 Brachioradialis 幾乎不會被影響，因為該肌肉是由 C5-6 的神經所支配。
Figure from S. Anuradha et al., 2016
同時在手指伸展時也容易出現顫抖的症狀，這個現象懷疑可能和神經的徵招有關。另外，HD 的症狀通常都是以運動為主，感覺神經很少有受損的狀況產生（感覺神經元的細胞本體在脊髓外的背根神經節，所以基本上不太會受到影響）。此外，也不會看到所謂的上運動神經元症狀 Upper motor neuron sign 如反射增強等等，也不會有腦神經的異常或是大小便失禁的現象。
HD 的症狀主要都是漸進性的產生 Insidious onset，不太會有一個顯著開始的時間或是引起的事件，而且疾病的進程通常都是緩慢的，不會快速的惡化。一般來說，90% 的患者大概在五年內會達到穩定並開始慢慢恢復。此外，HD 的症狀常常會受到氣溫影響，在溫度比較低的時候患者常常會感到無力的狀況更加明顯稱為 Cold paresis。
診斷 Diagnosis
HD 的診斷上主要由上述的臨床症狀與一些流行病學的風險因子來判斷。但因為上述講的一些臨床表現，其實很多時候 HD 是被延誤診斷的，雖然它是一個良性且自限性的疾病，但是早期的診斷還是可以幫助我們避免不必要的上之功能喪失。除了這些以外還可以透過神經電生理檢查 Electrophysiological Diagnosis 與 MRI 影像來協助診斷。
神經電生理檢查 Electrophysiological Diagnosis
在 EDX 中，神經傳導檢查部分，我們可以看到尺神經 Ulnar nerve 受到影響的機率比正中神經 Median nerve 大得多，主要會出現震幅 Amplitude 的下降，當然 Distal latency 也可能會有延長的狀況，端看受到影響的程度有多大（Axonal loss ）。此外，要和 ALS, Amyotrophic Lateral Sclerosis 也就是俗稱的漸凍人鑑別可以看外展拇短肌 Abductor pollicis brevis APB 和外展小指肌 Abductor digiti minimi ADM 之間的差別。ALS 會有所謂的 Slipt-hand syndrome 也就是在 APB 會產生很明顯的萎縮而 ADM 不會。和 ALS 相反，因為通常 HD 是影響到尺神經大過於正中神經，所以反而是 ADM 萎縮的狀況會比 APB 嚴重。在神經傳導檢查中可以看 ADM/APB CMAP 震幅的比值來做判斷：
ADM/APB < 0.6：代表 ADM 受到影響較大，基本上比較可能是 HD
ADM/APB > 4.5：這樣的狀況通常只發生在 ALS 上
而在肌電圖檢查上，我們會看到在 C7-T1 所支配的肌肉會出現急性與慢性的去神經化現象 Acute or Chronic Denervation。我們可以看到一些顫波 Fibrillation（大約只發生在小於一半的患者身上）或是正向尖波 Positive sharp wave 代表急性正在發生的去神經化；而像是一些多相波 Polyphasic wave 、巨波 Giant wave 或後電位 Late component 則代表慢性的去神經化。此外，運動單位的徵招下降是一個常見的發現。短間期 Duration、小波幅 Low amplitude 並且徵招下降的運動單位動作電位象徵著早期的神經在支配現象，大會約在 20% 左右的患者身上發現。在肌電圖檢查中常常可以看到沒有臨床症狀或臨床症狀相對輕微的那側也會有一些異常，但是程度就比患側輕很多。
MRI 核磁共振
MRI 在一般的姿勢下可能不會有太顯著的發現，但頸椎屈曲時的 MRI 可以用來協助診斷後側脊髓硬膜往前位移擠壓到脊髓的現象，主要可以看到 隨著 Posterior dural sac 向前位移而導致 Venous engorgement 也就是靜脈訊號的增強。另外在橫切面也可以看到脊髓的萎縮。
Figure from Barbara 4th Edition
治療 Treatment
HD 基本上是一種自限性疾病，所以隨著疾病的進程走完，大多數人都可以恢復正常生活，但及早的介入與治療可以顯著的增加回復的效果，這樣的特色也支持了 HD 是一個結構性的問題而非神經元本身的退化所造成。
HD 的治療主要是以避免惡化的保守治療為主，所以使用頸圈來限制頸部不必要或過度的屈曲是一個常見的做法。但如果狀況持續惡化，那也必須要考慮開刀介入減壓並且進行固定。
除此之外，在病程還未走完之前，維持關節活動度避免關節攣縮是非常重要的。同時間也可以訓練患部的肌肉力量，一邊復健一邊也可以作為疾病進程的監控。
總結
希望今天簡單的分享可以讓大家認識一個比較罕見的疾病，事實上這些病雖然罕見，但是在大醫院裡面其實偶爾還是會遇到，這也是醫院體系和診所不太一樣的地方。所以如果看到年輕男性出現不對稱的上肢遠端無力，而且是漸進性的變化又伴隨有一些顫抖的狀況出現，就可以考慮看看平山氏症 Hirayama Disease 這個診斷。
Dr. M 我們下次見！
REFERENCES
1. Braddom's Physical Medicine and Rehabilitation 6E
2. Delisa 6th Edition
3. Electromyography and Neuromuscular Disorders Clinical Electrophysiologic Ultrasound Correlations 4E
4. Tashiro K, Kikuchi S, Itoyama Y, Tokumaru Y, Sobue G, Mukai E, et al. Nationwide survey of juvenile muscular atrophy of distal upper extremity (Hirayama disease) in Japan. Amyotrophic Lateral Sclerosis. 2006;7(1):38-45.
5. Foster E, Tsang BKT, Kam A, Storey E, Day B, Hill A. Hirayama disease. Journal of Clinical Neuroscience. 2015;22(6):951-4.
6. Anuradha S, Fanai V. Hirayama disease: a rare disease with unusual features. Case reports in neurological medicine. 2016;2016.
